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▲公正取引委員会はちゃんとニュースを見ているだろうか

●プール監視は「丸投げ」…瑛梨香ちゃん死亡事故(2006年8月2日 読売新聞)

 埼玉県ふじみ野市の市営「ふじみ野市大井プール」で、同県所沢市山口、小学2年戸丸瑛梨香(えりか)ちゃん(7)がプール側面の吸水口に吸い込まれて死亡した事故で、市からプールの運営業務を委託されていたビルメンテナンス会社「太陽管財」(さいたま市北区)が、市との契約に違反し、監視員業務を別会社に下請け発注していたことが1日、わかった。


○実態が明らかになるにつれ、次々とずさんな管理が表面化してきた今回のプール事故だが、上の読売新聞記事が事実だとすると、新たな疑惑も浮かんでくる。

 事故を起こしたプールの運営管理については、ふじみ野市が実施した指名競争入札で落札した「太陽管財」が請け負っていたが、「太陽管財」は、請け負った業務のほぼ全てを別の業者(とりあえず「A社」としておく)に丸投げしていたらしい。

 問題は、その「A社」も指名競争入札に参加していたということだ。
 「太陽管財」が受注したということは、当然「A社」は「太陽管財」よりも高い価格で札入れしたと思われるが、「太陽管財」は自社よりも高い価格の「A社」にどうして下請けに出せたのだろう?

 また、「A社」にしても自社よりも安い価格で落札した「太陽管財」から下請けを受けるぐらいならば、どうして始めからもっと安い価格で札入れしなかったのだろうか??

 別の記事によると、このような状態は2003年から本年まで4年間も続いていたらしいが、公正取引委員会はこのニュースをちゃんと見ているだろうか???
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by azarashi_salad | 2006-08-02 21:08 | 社会 | Comments(0) <:/p>

△”しきい値”と”バッファー”が私たちの安全を支えているのでは

●日航トラブルをめぐって(朝日新聞:かがく批評室)
 水は100℃、ヘリウムはマイナス269℃で沸騰し、カエルは気温10℃以下になると冬眠に入る。物事には、それまでとはちがう反応が起きるギリギリの値がある。そういう値のことを、化学や技術の世界では「しきい値」と呼ぶ。学生時代に実験室に入っていた人は、いろんな場面で耳にしてきた言葉だろう。
 このところ、日本航空のトラブルが多発している。部品の経年劣化が原因なのか、作業体制に問題があるのか詳しいことはわからない。しかしトラブルのニュースを見るたび、経営合理化の記事を読むたび、つい「しきい値」を思い浮かべる。仕事にも、作業内容や労働時間などの条件が一定の値をこえると、集中力の低下を招く「しきい値」があるはずだ。(ノンフィクション作家  中野不二男)

●空間的・時間的バッファー(中日新聞:サロン)
 理系の私がよく使う用語に、バッファー(buffer)がある。もともと「衝撃や苦痛を和らげるもの」という意味なのだが、さまざまな場面で使われてきた。
 高校の化学では、酸性とアルカリ性を示すpHを一定に保つ溶液として登場する。生物や化学物質にはpHに敏感なものが多く、その制御が必要だからだ。人間の体内でいえば血液がそうで、外から異物が入り込んでも、致命的な影響が生じない働きをする。
 また、コンピューターのシステムで、データを一時的にためておく記憶装置に用いられる。さらに転じて、調停役をする人の意味でも使われる。人間関係を潤滑にする人物を指し、これが国家のあいだでは緩衝国という用法になる。バッファーの使用例はたいへんに広い。
 私自身は、空間的バッファーと時間的バッファーという使いかたをする。仕事部屋に資料があふれないためには、空間的なバッファーの確保が必要だ。
 たとえば、机の上に一時的にものを置くスペースをあらかじめ作っておく。ものがあふれかえった仕事場では、書類を広げることすらできないからだ。
 最初に、資料が自由自在に移動できるシステムを準備し、複数の仕事を同時並行にこなしてゆく。空きが多いほうが、明らかに知的生産のスピードアップにつながる。
 バッファーの用意は、時間の上でも重要だ。たとえば、原稿の締め切り日が決まったら、少し早めに書き上げておく。そして余った時間に、ゆっくりと中身を熟成する。
 こうすると、バッファー時間は、すでに書き上げた内容がどんどん改善される楽しみになる。締め切りに追われながら書いていた時には出てこないような、斬新な発想も生まれてこよう。
 空間的な、そして時間的なバッファーを差しはさむ方法は、非常に便利な理系的技術である。私の経験では、バッファーを全体の一割ほど確保しておくのが理想的だ。すぐにできる簡単な作業から、バッファーを入れてみてはいかがだろうか。  (京都大学大学院 人間・環境学研究科教授 鎌田 浩毅)

○前回のエントリーで、「乱暴に言えばコストと安全は比例する」と指摘したが、今回のプール事故に限らず、このところの事故やトラブルのニュースを見るたびに、つくづくコスト・効率一辺倒の施策により私たちの安全が脅かされているという実感を抱く。

 もちろん、これまでの仕事・組織のあり方を見直し、本当に無駄な部分があれば削ることも必要であり、ある程度はコストや効率を追求するのは当然かも知れないが、頻発する様々な事故やトラブルを通じて、私たちはそうしたコスト・効率重視にも限度があるということも学ばなければいけないのではないだろうか。

 始めに紹介したのは、2005年4月19日付けの朝日新聞(夕刊)に掲載されていたコラムだが、事故やトラブルを起こしたケースは、いずれもこの”しきい値”を超えていたのではないかと思われる。
 ただし、残念なことに私たちはそれを具体的に証明する術を持っておらず、あくまで経験則でしかそれを語れないということである。

 以前に畑村洋太郎先生が研究する「失敗学」のセミナーを受講したことがあるが、その際に「どうやって”しきい値”を具体化して安全を担保していけばいいのか」と質問したところ、講師の方からは「現場で働く者の中から安全に関する専門家を養成し、彼らに権限を持たせることが必要」との回答をいただいた。

 つまり、現場から技術に詳しく口うるさい専門家を引っ張り出してきて、彼らに安全に関する権限を持たせ、ともすれば「まだコストカットできるだろう、効率化できるだろう」と考えがちな管理・経営責任者の暴走を、安全を担保できる”しきい値”の手前でくい止めることが必要と言うことだと思う。

 ただし、これは現場と経営が同じ組織であれば可能だが、例えば今回事故を起こしたプールのように、施設を運営する組織と現場を預かる組織が全く別組織の場合は難しい。
 そう考えると、今回のように人命に大きくかかわる分野においては業務委託が適切だったのか、という根底から見直すことも必要かも知れない。

○一方、後半で紹介する”バッファー”についても、私たちは今一度その重要性を認識すべきではないかと考えている。

 前回のエントリーで「具体的な成果が表だって見えない安全コストをいかに評価するか」「短期的なコスト削減が長い目で見て本当にコスト削減となっているかについて、私たちはもっと検証する必要がある」と書いた。

 ”バッファー”とは言い換えれば”ゆとり・余裕・あそび”のことであり、一見コスト・効率重視とは相反するものである。
 しかし、鎌田教授が説明する「空きが多いほうが、明らかに知的生産のスピードアップにつながる」「バッファー時間は、すでに書き上げた内容がどんどん改善される」のように、空間や時間を”しきい値”ぎりぎりまで切りつめるのではなく、「バッファーを全体の一割ほど確保」した方が、長い目で見れば効率的であり質の向上にも繋がる。

 そのように考えると、一見何の役にも立っていないように見える”バッファー”だが、実は仕事全体の中では非常に重要な役割を担っているとも考えられるわけで、これはなにも空間と時間だけに限らず、あらゆるケースに応用できる考え方ではないだろうか。

○私たちの回りを見渡せば、実はこのような”しきい値”と”バッファー”により安全が支えられてる分野ばかりのような気がする。

 そして、事故やトラブルが多発している分野では、行き過ぎたコストカットと効率化により本来必要な”バッファー”までもが失われ、すでに安全を担保できる”しきい値”を超えているのではないか。

 そうした視点で、一つ一つの事故やトラブルを「他山の石」とし、学んでいきたいと考えている。
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by azarashi_salad | 2006-08-02 10:58 | 私説 | Comments(4) <:/p>

▽乱暴に言えばコストと安全は比例する

a0008617_15583211.gif●<プール事故>自治体合併で点検回数減っていた(毎日新聞) - 8月1日
 埼玉県ふじみ野市営プールで戸丸瑛梨香ちゃん(7)が吸水口に吸い込まれ死亡した事故で、管理責任者の自治体による点検が、合併により昨年までの毎日から、2日に1度に減っていたことが分かった。直近の点検は7月28日に行われたが異常はなかったという。県警捜査1課と東入間署は、市や委託されている管理会社の設備管理や点検状況について詳しく調べている。

○元のエントリーで『コスト削減のために安全性が軽視されていたなら、なおさら許されないことだ』とのコンサルト会社代表の談話を紹介したが、上の記事が事実だとすれば、まさに「コスト削減のために安全を軽視」したと批判されても仕方がないだろう。

 管理責任者である自治体職員による点検回数を「毎日から、2日に1度」に減らしていたのは市側のコスト削減策だし、「監視員はほとんど高校生のアルバイト」だったのは施設管理会社のコスト削減策以外のなにものでもない。
読売新聞の記事によると、市からプールの管理を受注した施設管理会社は、監視員業務を別会社に丸投げしていたらしい)

 問題は、こうしたコスト削減策が安全面における担保を置き去りのまま、安直に現場に導入されるところにあるのだが、実はこうした事例は何もプールだけに限らず鉄道会社やエアラインなど、安全重視といいながら多くの現場で当たり前のように行われているのが、コスト・効率重視の今の日本社会である。

 例えば、このところ機体のトラブルが止まらないエアラインでは、整備間隔の延長や整備部門の海外(丸投げ)委託、「機体付き整備士制度」(人間に例えると主治医のような制度)の廃止など、明らかに保守・整備コストの削減が影響していると思われるのだが、かつてのような「ある程度のコストを要する整備体制に戻せ」という声は、現場以外のどこからも出てこないのが現状である。

 そうなると、最終的に判断する経営トップがどこまで現場の声に真摯に耳を傾けるか、に私たちの安全が委ねられていると行っても過言ではないが、今回のプールでは現場が運営者と全く別の組織に丸投げされており、現場の声が管理(経営)する側まで伝わらない、いわゆる「風通しの悪い組織」となっていたことも、事故の背景と指摘すべきだろう。

 また、政治家と経済界が「コスト削減と規制緩和こそが是」という今の方針を見直さない限り、私たち市民(ユーザー)が出来ることといえば、多少コストがかかっても安全と思われる企業・施設・商品(個人的には米国産牛は食べたくないが、加工品や外食などで知らないうちに食べさせられるケースも出てきそう)を選択するぐらいしか自衛策がないのも事実。
 その一方、短期的なコスト削減が長い目で見て本当にコスト削減となっているかについて、私たちはもっと検証する必要があると思う。

 不謹慎な話で誠に申し訳ないが、今回も救出作業のためにプールの営業を中止し、さらには排水管を破壊しており、なにより人の命はお金には換えられない。
 目先の保守・管理コストを少しばかり削減しても、結局は高いツケを払わされるのだというこを、最終的な判断を握っている経営責任者には早く気付いて貰いたいものである。
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by azarashi_salad | 2006-08-01 16:06 | 社会 | Comments(8) <:/p>

♪久しぶりの更新

a0008617_14422575.gif●前回からおよそ二月ぶりの更新となった。

○この間、ブログはもとよりネット自体から遠ざかっていたのだが、私がお気に入り登録しているブログでも色々な変化があったようだ。

 「マイ・ラスト・ソング」は、管理人である”chaotzu”さんの体調が思わしくなく、6月3日のエントリー「みなさんありがとう」を最後に幕を閉じた。
 ブログタイトルの「最後の日記」のとおり、体調が芳しくない中、最後まで自身の考えを主張し続けたchaotzuさんの姿勢に勇気を貰っていただけに、とても残念で仕方がない。

 「うずまきのながれ」は、管理人の”うず”さんが「表現することを 必要としなく いつしか なって いた」という理由で、こちらも7月8日のエントリー「ことばをつかうこと」を最後に幕を閉じた。
 これまで「文書を書く」という行為について余り多くを考えてこなかった私としては、うずさんの、ブログで表現しながら自らの生活までも変えてきた「書く覚悟」には、驚かされたことも多かった。

 「彰の介の証言」は、7月26日のエントリーのとおり「ブログ開設2周年!!」を迎えたそうだが、管理人の”彰の介”さん自身はといえば、7月2日のエントリーに書かれているとおり「東京から静岡県某所の温泉地へ引っ越し」たそうだ。
 一度は「密会」でお会いしたいと考えていただけに、在京のうちにお会いできなかったのは個人的にはとても残念であるが、そう遠く離れているわけではないので、いつかリアルでお会いできる機会もあるだろうと楽しみにしている。

 一方「あれは,あれで良いのかな」は、7月22日のエントリー「引っ越しすることになりました」を最後に、これまでのlivedoor Blogからgoo Blogに引っ越して「あれは,あれで良いのかなPART2」としてリニューアルしていた。
 本日のエントリーでは、当ブログと同じく「プール事故」について取り上げているが、いつも問題の本質を鋭く指摘し、具体的な対応策を提言する管理人”おかにゃん”さんのスタイルには学ぶところが多い。

 さて、ではこのブログはというと、まだ完全に当初の更新ペースに復帰できるメドは立っておらず、今日も夏休みの合間を使ってどうにか更新している状態だが、とりあえずは幕を閉じることなく可能な範囲で更新を続けていきたいと考えているので、しばらくはこの調子にお付き合い願いたい。

【追記】
なお、スパムTB対策として「当ブログへのリンクのないTB」を受け付けない設定としましたので、ご面倒をおかけしますがご理解願います。
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by azarashi_salad | 2006-08-01 13:51 | 無駄話 | Comments(10) <:/p>

▼「事故」はこうして作られる

a0008617_1443047.gif●<プール事故>ふた外れた状態をなぜ放置…怒りの声が噴出(毎日新聞) - 8月1日
 夏休みのプールで悲惨な事故が起きた。埼玉県ふじみ野市の市営プールで31日、同県所沢市立小手指小2年、戸丸瑛梨香ちゃん(7)が大勢の人の前で排水口にのみ込まれ、死亡した。「普段から排水口の吸引力はすごかった」と利用客は口をそろえる。なぜ、排水口はふたが外れた状態で放置されていたのか。現場では怒りの声が噴出した。

○長い梅雨がようやく明け、これからが夏休み本番というのに悲惨な事故が起きてしまった。ご冥福をお祈りしたい。
 埼玉県警は、安全管理や運営に問題があったとみて業務上過失致死の疑いで捜査を始めたらしいが、プールを運営していた市と管理を委託されていた施設管理会社の責任は免れまい。

 記事を読む限りでは、今回の事故を防ぐチャンスは何度もあったと思われるが、運営者及び管理者側とも、その都度、放置していたと言われても仕方がない。

◆一度目のチャンスは、ふたのトラブルに最初に気付いたとき。

 産経新聞の記事には、『さく状のステンレス製ふた(約60センチ四方)2枚で半分ずつふさいでいた。通常ふたはボルトで固定されているが、外れた1枚は針金で補修されたような形跡があった』と書かれているが、これが事実ならば排水口のふたを完全に修理(あるいは交換)しないままに流水プールの運営を続けていた運営者側の大きな判断ミスといえる。

 ふたの修理(交換)が終わるまでプールの運営を停止すると言う判断がどうして出来なかったのだろうか。現場がそのような判断を下したのだろうか、それとも現場からの報告を押し切る形で、仮補修のまま通常通りの運営を続けていたのであれば、その判断を下した責任者の責めは免れないだろう。

◆二度目のチャンスは、当日の施設点検のとき。

 毎日新聞の記事では、『このプールは利用者に1時間ごとに休憩を取らせ、監視員が設備を点検していた。何を確認していたのか』との利用者の声を紹介しているが、確かに、どうして設備点検の際にふたが外れている(あるいは外れかかっている)ことを発見できなかったのだろうか。(プールによっては休憩時間に監視員が潜って設備点検をしているところもあるが、果たしてこのプールではそうした点検は正しく行われていたのだろうか?)

 さらに、上記の通りふたが仮補修の状態であればなおさら、定期点検時には入念なチェックが求められるわけだが、アルバイトの監視員(どうやら高校生らしい)にそうした情報がどこまで的確に伝えられていたか疑わしい。

◆三度目のチャンスは、ふたが外れていることに監視員と現場責任者が気付いたとき。

 毎日新聞の記事によると、『プールの現場責任者が排水口のふたが外れていると監視員から報告を受けたのは午後1時半ごろ。責任者は緊急補修するため監視員に道具を取らせに行き、その間、別の監視員が「(排水口の)さくがないから、そばに寄らないで」と利用客に呼びかけたという。しかし、プールから出るような指示はなかった』とのこと。

 一方、産経新聞の記事には、『吸水口近くにいたのはアルバイト監視員2人。事故直前に遊泳客から「水底にふたが落ちている」と通報を受け、吸水口に近づかないよう客に口頭で注意を呼びかけた』と書かれている。

 また、中国新聞の記事には『事故の直前、客の小学三年男児が水中に落ちていたふたを見つけ、近くにいた女性監視員に渡し、別の監視員が事務所の現場責任者に伝えた』とも書かれている。

 これらの情報を時系列に整理すると、以下のとおりとなる。
①午後1時半頃、小学生の利用客が排水口のふたが外れていることに気づき、外れたふたを女性監視員に渡す。
②その事実を別の監視員が現場責任者に報告する。
③現場責任者は監視員に対して「ふたの緊急補修」の指示はしたが、「利用客をプールから出す」指示はしなかった。
④現場責任者からの指示がないため、監視員は利用客をプールから出さず排水口に近づかないよう口頭で注意するにとどまった。
⑤午後1時50分頃、今回の事件が起きた。

 ふたが外れている(写真参照)のが分かってから事故が起きるまで約20分間。その間、流水プールを担当していた5人の監視員も現場責任者も、誰一人として「危険だからまず利用客をプールから出そう」とは考えなかったのだろうか。
 ふたを緊急補修するためには、利用客をプールから出すこととポンプを停止することが当然必要になると思うのだが、こららの指示を優先すべきとの判断が出来ない管理会社に、本当に安全管理を任せて問題なかったのだろうか。
 そう考えると、『学校を含めた市営の全プールを使用中止にする』という市の判断がもう少し早ければ、と悔やまれて仕方がない。

 今日の中日新聞朝刊には、子供の危機管理に詳しいコンサルタント会社「クライシスインテリジェンス」代表の談話として『本来、安全を最優先に考えて運営しなければならない施設で、なぜ今回のようなケースが起きたのか十分な検証が必要だ。(中略)業者への外部委託の妥当性も含め、最終的には行政の姿勢も問われる。コスト削減のために安全性が軽視されていたなら、なおさら許されないことだ』と紹介されているが、まるでデジャブーのようにどこかで聞いた指摘である。

 JR、エアライン、エレベーターにパロマ等々、事故が起きるたびに同じような指摘が繰り返されているが、具体的な成果が表だって見えない安全コストをいかに評価するか。
 この術を見出せない限り、同じような事故は後を絶たないだろう。
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by azarashi_salad | 2006-08-01 10:47 | 社会 | Comments(0) <:/p>