△ミスには違いないが設計にも問題があるのでは

●スイッチ入れ忘れが原因…大江戸線不通(10月23日21時56分配信 読売新聞)
 東京都営地下鉄大江戸線で23日朝に発生した停電事故は、二つある変電所の一方で送電スイッチが切れたままの状態だったため、過電流により安全装置が作動して送電がストップしたことが、都交通局の調べでわかった。
 同局は「スイッチを入れ忘れる人為ミスだった」としており、再発防止に向け保守点検の確認を徹底する。
 都交通局によると、停電が発生した中井―練馬間を走る電車には、中井変電所(新宿区)と、練馬変電所(練馬区)から同時に電力が供給される仕組みになっている。
 しかし、停電が発生後、同局職員が練馬変電所内を確認したところ、送電設備のスイッチが切ったままの状態になっていた。

○先日から日記に書いているANA機の件でも共通しているのだが、本当に近頃は「確認漏れ」と思われるミスが、あらゆるケースで続いていると思う。

その原因の一つとして、何をするにも時間に追われている「現場」の実態があるのではないか。

「失敗学」によると、効率化を重視するあまりに作業を急がせすぎると、実際の作業時間は短縮するのにも限界があるから、「確認」のステップを間引くのだそうだ。
身の回りでも同じような「確認」漏れが起きていないか、今一度点検してみたいと思う。

○ところで、今回のケースに限っては単純に「作業ミスが原因」で済ませていいのか疑問。

というのも、本来、二系統から給電する設計にしているのは、片系に障害が発生しても残りの系で運転が継続できるよう、冗長性を持たせて信頼性を確保するためだろう。

片系が停電しただけで、もう片系がオーバーロードして全て止まるのであれば、何ら信頼性が向上しているとは言えないが、これって、もともとの設計に問題があるのではないだろうか。

別の報道では、都営地下鉄、中でも大江戸線は非常にコストを重視していたと聞くが、おそらく、コストを重視するあまり、こうした設計になったのではないか。

全てのツケを現場のせいにするだけでなく、こうした設計になっている理由と責任についてもしっかり追及してほしいと思う。
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by azarashi_salad | 2007-10-24 06:55 | 社会 | Comments(2) <:/p>

Commented by おかにゃん at 2007-10-26 01:37 x
こんばんは。
おっしゃるとおり,二系統にしている理由の一つとして,「ひとつが使えなくなったときでも運行できるようにする」というリスクヘッジにあるといえます。
しかし,1系統で持たないのであれば,その意味がありません。
仮に,1系統ではそんなに持たないというのであれば,例えば「1系統が使えなくなった瞬間にアラートがあがる」など,即座の回避措置ができるようなシステムにしておく必要があったといえるでしょう。
人為ミスは絶対に起こる,その前提でシステムも考えるべきです。
Commented by azarashi_salad at 2007-10-26 05:48
♪おかにゃんさん、おはようございます。

ミクシィの方に
「片側給電のときには止めても支障ないものは止めるインターロックを組んでおくのが当然」
「給電状態は監視卓でモニター出来てなければだめ」
とのコメントを頂きましたが、私も同感です。

そもそも、給電状態を監視室等でモニタできていないこと自体に問題がある。
さらに、片系がダウンしたときに残りの系で最低限の運転を継続する設計になっていないことに問題がある。

作業員個人に全ての責任を負わせて、組織として必要な対策を怠っていた責任をうやむやにさせるべきではないと思います。

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