▲原因究明は迅速性より正確性重視で

●<中華航空機炎上>整備ミスの疑い濃厚 7月にボルト点検(8月25日21時7分配信 毎日新聞)
 那覇空港の中華航空機(ボーイング737―800型機)爆発事故で、国土交通省航空・鉄道事故調査委員会(事故調)は25日、事故の直接原因を、右主翼の高揚力装置「スラット」のアーム(駆動機構)先端部のボルトが脱落し、燃料タンクを突き破って燃料が漏れ、エンジンの熱で引火したためと断定した。事故調は、ボルト脱落の原因となった留め具のワッシャーが外れていたのは整備ミスとの見方を強めており、今後、中華航空関係者から事情聴取を進めると共に、整備記録を調べ、事故の全容解明を目指す。また、沖縄県警も航空危険行為処罰法違反の疑いがあるとみて捜査している。
 事故調は同日、現地での機体調査を終了した。
 問題のボルトを巡っては過去、同型機でアーム先端部のボルトを締めるナットが緩み、脱落した例が2件あった。このためボーイング社が06年に新しいナットで締め直すよう注意喚起を促す通知を航空各社に出していた。
 中華航空の整備記録によると、この通知を受けて今年7月6日の点検で問題のボルトを締めた。事故調は「この際に留め具のワッシャーを付け忘れていなかったかどうかは今のところ不明」としている。
 事故の経緯は(1)着陸後、右エンジン脇の5番スラットを右主翼に収納する際、アームが燃料タンクに接する収納ボックス「トラックカン」内に後退(2)脱落していたアーム先端部のボルトがアームに押されてトラックカンと燃料タンクの壁(厚さ数ミリ)を突き破り、燃料が外部に漏れた(3)漏れた燃料が気化し、エンジンの熱で引火、爆発した――とみられる。
 アームにボルトを固定していたワッシャーは、燃料タンク前方の主翼内部の底部に落ちていた。明確な損傷はなかった。締め具のナットはボルトについたままだったが、アームの穴がナットより大きくなっており、ボルトごとアームから脱落したらしい。また、タンクに開いた穴は長さ41ミリ、幅23ミリの大きさだった。
 事故は20日午前10時半ごろに発生。地上に漏れ出た燃料にも引火し、主翼中央部や左主翼内のタンクが爆発した。地上にいた整備士が燃料漏れを見つけて機長に通報した一方、乗客が煙に気づき、乗客・乗員165人は爆発直前に全員脱出した。

○航空機事故に限らず、事故や災害報道は迅速性と正確性に二極化するのかなと思うが、こと原因究明にあたっては、不十分な情報をもとに拙速な報道をすると誤った世論が先行するので、迅速性より正確性重視であって欲しいと思う。

 例えば、上の記事中では「事故調は、ボルト脱落の原因となった留め具のワッシャーが外れていたのは整備ミスとの見方を強めており」と書かれているが、原因究明の途中段階で事故調が公式見解を発表するはずもなく、あたかも「事故原因=整備ミス」と受け取られかねない報道の仕方ってどうなんだろう。

○今回の事故原因については、記事中にも「締め具のナットはボルトについたままだったが、アームの穴がナットより大きくなっており、ボルトごとアームから脱落したらしい」と書かれているとおり、そもそもワッシャー一つ無いだけでナットごとボルトが脱落すること自体がフェールセーフの概念に欠けており、こちらの方が構造上の重大な欠陥とも考えられる。

 下の図で説明すると、アームの先端に空いている穴のサイズが、ワッシャー以外のどの部品よりも大きくて、ワッシャーが一つが無かっただけで他の部品が全て抜け落ちたと言うことだが、これって本当に正しい設計といえるのだろうか?
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【右主翼の高揚力装置「スラット」のアーム(駆動機構)の先端部分の構造】
(8月24日17時6分配信 毎日新聞記事 添付資料)

○つまり、現時点ではボルト脱落の原因は中華航空の「整備ミス」だけではなくて、アームの穴とボルトのサイズがマッチしていないB社の「設計ミス」の可能性も残されているということ。 (個人的には設計、整備の双方にそれぞれ責任があるという印象を持っているが)

 もちろん、事故調としても今後はそうしたところにまで踏み込んで調査を進めていくと思われるが、当然、中華航空、B社ともに自らの責任を否定してくることが想像できる。

 そういう微妙なタイミングにおいて、あたかも中華航空の「整備ミス」に全ての原因があるかのような印象を与える報道の仕方ってどうなんだろう、と思った次第。

【追記】
確かに「ワッシャーが外れていたのは整備ミス」という見方は強まっているかも知れないが、現時点でこのような中途半端な憶測報道をしなければならない必要性はなく、あたかも「事故原因=整備ミス」と受け取られかねない報道の仕方に疑問があってのエントリー。
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by azarashi_salad | 2007-08-26 09:54 | 社会 <:/p>

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